INTRODUÇÃO

O tratamento da escoliose em crianças mais jovens tem se mostrado como grande desafio, mesmo quando conduzido por cirurgiões de coluna mais experientes. Na sua evolução, sobretudo em crianças com escoliose de início precoce, essa deformidade tende a ocasionar déficit de desenvolvimento torácico, com depleção do seu volume, podendo levar a “Síndrome de Insuficiência Torácica”, na qual o tórax se torna incapaz de suportar a respiração normal e o crescimento pulmonar,1 sendo uma condição potencialmente letal. Diante deste problema, a necessidade de intervenção terapêutica se faz presente, no intuito de corrigir e frear a progressão de tal deformidade, prevenindo a ocorrência de suas complicações relacionadas.

O tratamento conservador com órteses ou aparelhos gessados não é invasivo e mantém o movimento da coluna e sua mobilidade. Entretanto, não permite a correção das curvas e previne, modestamente, a sua progressão, sendo ainda menos efetivo nas deformidades neuromusculares e oferecendo riscos, inclusive, de lesões cutâneas em crianças com déficit de sensibilidade. Contudo, o tratamento cirúrgico, nas suas diversas possibilidades, permite a adequada correção da deformidade e prevenção de progressão.²

O arsenal terapêutico cirúrgico vai desde a fusão vertebral com ou sem instrumentação, passando por métodos de estabilização vertebral sem fusão, tendo como exemplo clássico o uso das hastes e ganchos descritos por Harrington,3 ou, mais recentemente, os sistemas de distração, como as hastes de crescimento (“Growing Rods”)4 e o VEPTR (Vertical Expandible Prostetic Titanium Rib – Synthes Spine Co®., West Chester, Pennsylvania, USA).5 É sabido que o emprego de sistemas com fusão espinhal para correção da escoliose em crianças mais novas, sobretudo naquelas com idade inferior aos 05 anos pode levar a um tronco curto, podendo comprometer a função respiratória ao final do crescimento em até 50%,6 além disso, a fusão espinhal posterior pode ocasionar o chamado “Fenômeno do Virabrequim” (Crankshaft), necessitando de fusão espinhal anterior associada,7 agregando morbidade ao procedimento.

A descrição inicial de estabilização da coluna vertebral sem fusão descrita por Harrington3 lançava mão de uma montagem de hastes e ganchos (hastes de Harrington) que permitiram a correção da deformidade sem a necessidade de fundir elementos vertebrais, prevenindo seus efeitos deletérios em crianças mais jovens com escoliose. Contudo, apresentou resultados precários devido à fusão parcial resultante da dissecção subperiosteal da musculatura paravertebral, por ocasião do acesso cirúrgico à coluna vertebral. A ausência de suporte externo protegendo as hastes nessa técnica descrita também provocava deslocamento dos ganchos e quebras nas hastes, levando à falha do procedimento.2 Apesar dos resultados insatisfatórios com o uso do instrumental de Harrington, a proposta de uso de sistemas que permitem a melhora do alinhamento do eixo vertebral sem fusão persistiu.

Com a criação dos sistemas de distração, a possibilidade de correção de deformidades tridimensionais torácicas associadas à escoliose em crianças mais jovens por meio da instrumentação sem fusão espinhal e sem as falhas observadas nos métodos anteriores, como as Hastes de Harrington, se mostrou possível. Nossa análise será feita em cima do VEPTR. Tal implante permite o tratamento das deformidades espinhais sem artrodese, com fixação nas costelas, lâminas ou pelve, por meio de alongamentos seriados.

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidos na correção de curvas escolióticas por meio da instrumentação vertebral sem fusão a partir do uso do VEPTR, em pacientes cuja faixa etária contra indica os métodos corretivos por meio de fusão vertebral.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo, no qual foram avaliados inicialmente 18 pacientes submetidos à implantação do VEPTR para correção cirúrgica de deformidade espinhal, acompanhados pelo Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Getúlio Vargas, Recife-PE, no período de Abril de 2009 à Julho de 2014. Um paciente veio a óbito no pós-operatório imediato por choque hipovolêmico e outro foi submetido à correção de deformidade sagital, sendo excluídos do estudo. Assim, foram avaliados 16 pacientes, com idade média de 5,2 anos (3-8 anos). A pesquisa foi realizada por meio de revisão de prontuários além de registros fotográficos e radiográficos, com a medida das curvas pré e pós-operatórias efetuadas pelo método de Cobb e com auxílio de goniometria.

O implante avaliado na correção cirúrgica das deformidades escolióticas foi o VEPTR (Vertical Expandible Prostetic Titanium Rib – Synthes Spine Co®, West Chester, Pennsylvania, USA), que consiste em um dispositivo de estabilização mecânica e distração, com conexões costela-costela, costela-vertebra lombar ou costela-osso ilíaco, objetivando a correção das deformidades torácicas tridimensionais resultantes da escoliose, por meio de distrações sucessivas e periódicas, promovendo melhoria na função e crescimento pulmonar, 8 (Figura 1) sendo a variedade de fixação costela-osso ilíaco a avaliada no nosso estudo.

Foram medidos os ângulos das curvas escolióticas no pré- -operatório, pós-operatório imediato e posteriormente às distrações subsequentes do implante, por meio de radiografias em PA e perfil ortostáticos obtendo-se valores em graus, a partir do método de Cobb.

O estudo foi submetido e aprovado por comitê de ética em pesquisa, sendo obedecidos os aspectos concernentes à Resolução de N° 169 de 10 de outubro de 1996 que estabelece as diretrizes regulamentadoras em pesquisas envolvendo seres humanos, sendo garantido o anonimato dos participantes (CNS, 1996).

Os dados foram organizados em planilhas do programa Microsoft Excel®, tratados estatisticamente por percentual simples e agrupados por meio da elaboração de Tabelas.

RESULTADOS

Dos 16 pacientes incluídos no estudo, seis (37,5%) são do gênero masculino e 10 (62,5%) do gênero feminino. A média de idade, em anos, no início do follow-up, considerando o mesmo na ocasião da cirurgia para implantação do VEPTR, foi de 5,2 anos (3-8 anos). Com relação à etiologia da Escoliose, os dados estão relacionados na Tabela 1. Os ângulos das curvas escolióticas no pré e pós-operatório imediato, além dos valores de correção inicial são representados na Tabela 2. Os valores de correção e de Cobb finais, após a última distração realizada em cada paciente, juntamente com número de distrações e o tempo de follow-up, são representados na Tabela 3. No presente estudo, os valores médios do Cobb pré, pós-operatório imediato e após a última distração foram de 84,1°, 55,4° e 64,4° respectivamente. Obtivemos uma média de 3,1 distrações (0-8) em um follow-up médio de 23,1 meses (0-61), com o mesmo compreendido entre a data da cirurgia para implantação do VEPTR e a última distração efetuada. O valor médio de correção inicial foi de 28,7° (34,1%), com a média de correção final, no valor de 19,7° (23,4%). (Tabela 4)

Figura 1. Opções de fixação do VEPTR. A) Costela-costela; B) Costela-vértebra lombar; C) Costela-osso ilíaco; (Fonte:VEPTR II-Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib II; Technique guide; Synthes Spine Co®).8

Tabela 1. Dados gerais.

Tabela 2. Medidas de Cobb no pré e pós-operatório imediato, além da correção inicial da curva, medida em graus e em percentual.

Tabela 3. Medidas de Cobb após a última distração realizada, além do número de distrações realizadas em cada paciente, tempo de Follow-up pós-operatório e correção final.

Tabela 4. Valores médios obtidos no estudo.

A taxa de complicações no nosso estudo foi de 62,5%. Os pacientes 1,10 e 12 evoluíram com soltura do implante por fratura de costelas, 2 e 9 com exposição do implante, 5 com cifose juncional, (Figura 2) seis e oito com infecção de sítio operatório, 7 com retificação da lordose lombar (“Flat back”) e o 13 com quadro de insuficiência respiratória no pós-operatório imediato. Nos pacientes 1, 10 e 12, a soltura do implante, ocasionada por fratura da costela envolvida pelo anel superior da prótese, foi resolvida por meio de reabordagem cirúrgica posterior, com reposicionamento do mesmo. Nos pacientes 2 e 9, a realização periódica de curativos contribuiu para formação de tecido de granulação e reeptelização posterior, com cobertura do implante. No paciente 5, a cifose juncional, resultante de planejamento pré-operatório inadequado, pelo fato do implante não ter englobando adequadamente a extremidade cranial da curva, foi corrigida no primeiro procedimento de distração efetuado. O fenômeno de “Flat back” (retificação da lordose lombar) observado no paciente 7, devido à moldagem insuficiente das hastes do sistema, foi resolvido por meio de abordagem para remodelamento das mesmas. Nos pacientes 6 e 8, tivemos casos de infecção de sítio operatório,posteriormente sanados por meio de antibioticoterapia adequada e desbridamento cirúrgico. Por fim, o paciente 13 evoluiu com quadro de insuficiência respiratória no pós-operatório imediato, sendo submetida à monitorização em Unidade de Terapia Intensiva, recebendo alta após três semanas.

Figura 2. Radiografias pré e pós-operatórias evidenciando a ocorrência de cifose juncional.

mento de distração efetuado. O fenômeno de “Flat back” (retificação da lordose lombar) observado no paciente 7, devido à moldagem insuficiente das hastes do sistema, foi resolvido por meio de abordagem para remodelamento das mesmas. Nos pacientes 6 e 8, tivemos casos de infecção de sítio operatório,posteriormente sanados por meio de antibioticoterapia adequada e desbridamento cirúrgico. Por fim, o paciente 13 evoluiu com quadro de insuficiência respiratória no pós-operatório imediato, sendo submetida à monitorização em Unidade de Terapia Intensiva, recebendo alta após três semanas.

DISCUSSÃO

A escoliose de início precoce, definida como aquela iniciada antes dos 05 anos de idade,9 descreve uma deformidade da coluna vertebral com diferentes etiologias na criança em crescimento. Seu manuseio é um desafio, com muitas opções de tratamento, mas nenhuma evidência conclusiva de qual o melhor método para tal.5

Objetivando contornar os problemas relativos à fusão vertebral nesse espectro de pacientes, como o déficit de desenvolvimento pulmonar e o fenômeno do “cranckshaft”, alguns trabalhos na literatura tentam demonstrar a eficácia do VEPTR como opção de tratamento nesses casos, sobrepujando outros métodos que se mostram limitados. Sua criação foi concebida inicialmente para maximizar o volume torácico em crianças com Síndrome de Insuficiência Torácica, relacionada a deformidades torácicas decorrentes de fusão de costelas ou de tórax hipoplásico como nas Síndromes de Jarcho-Levin e Jeune.10 Com o sucesso no controle de tais deformidades, seu uso foi estendido para a correção das curvas escolióticas em pacientes mais jovens, por meio de distrações sucessivas realizadas periodicamente e o quanto necessário, até o crescimento do tronco do paciente e maturidade esquelética, quando, então, é realizada a fusão espinhal definitiva.

Na nossa casuística de dezessete pacientes, partindo de um Cobb pré-operatório médio de 84,1°, chegamos a um valor de Cobb pós-operatório médio correspondente a 55,4°, ou seja, obtivemos uma correção média inicial de aproximadamente 28,7°, perfazendo cerca de 34,1% de correção apenas com a implantação inicial do VEPTR, valor que se aproxima de séries descritas na literatura que também buscavam mostrar os resultados do uso de tal implante.2,11 Posteriormente, após a última distração realizada em cada paciente, (média: 3,1 distrações/Follow-up: 23,1 meses), a correção média final foi de 19,7°, ou seja, 23,4%. È notório que a correção inicial é de maior magnitude quando comparada às subsequentes nas distrações, e na maioria dos casos houve até uma perda de correção variando de 2° até 40°, (Figura 3) de tal maneira que o VEPTR parece se comportar a longo prazo mais como um implante para retardar a progressão das curvas, contudo, por se tratar de um estudo com follow-up médio que pode ser considerado relativamente pequeno, surge o questionamento quanto à manutenção da correção obtida com o implante a longo prazo, ou seja, até o momento em que a maturação pulmonar e esquelética seja alcançada para substituição do implante pela fusão definitiva, ou seja, acima dos 10 anos de idade. Isso pode ser contornado com a realização de um maior número de estudos relativos ao tema e com um maior tempo de seguimento.

Figura 3. Variação na magnitude das curvas ao longo do seguimento.

As complicações inerentes ao uso do VEPTR podem ser principalmente mecânica, infecciosa, cutânea, neurológica, desequilíbrio sagital e respiratória,12 e guardam semelhança quando comparadas aquelas decorrentes da implantação das hastes de crescimento (“growing rods”) inclusive quanto aos índices de complicação. 13,14 A taxa de complicações inerentes ao procedimento cirúrgico no nosso estudo foi de 62,5%, como já citada, com a ocorrência de soltura do implante por fratura de costela, exposição do implante, cifose juncional, retificação da lordose lombar (“flat back”), infecção de sítio operatório e quadro de insuficiência respiratória no pós-operatório. Landin et al.2 mostraram em sua série uma taxa global de complicações associadas à implantação do VEPTR em 17 pacientes de 23,5%. Na série de Hasler et al.,11 de vinte e três pacientes, tal índice foi de 40%. Em série francesa recente com cinquenta e quatro pacientes, Lucas et al.12 observaram uma taxa de complicações também de 40% e sugerem como forma de minimizar a incidência de complicações, equipe treinada no manuseio do implante, além de avaliação pré-operatória multidisciplinar do estado nutricional e pulmonar da criança, programação intra-operatória das incisões, evitando as mesmas sobre o implante, tanto na sua colocação quanto nas distrações subsequentes, cuidado com a moldagem do implante, evitando anormalidades do equilíbrio sagital, monitoração intra-operatória por meio de potencial evocado e equipe multidisciplinar na recuperação pós-operatória em unidade de terapia intensiva.

O nosso menor universo de pacientes avaliados talvez explique a maior proporção relativa de complicações quando comparado a estudos maiores. Os familiares devem ser rotineiramente orientados quanto a essa maior possibilidade de complicações, com possibilidade de reabordagens cirúrgicas posteriores. Avanços futuros, tanto na técnica cirúrgica quanto na estrutura do VEPTR serão válidos no intuito de reduzir as complicações relacionadas ao método.

CONCLUSÃO

Com o objetivo de contornar os problemas relativos à fusão vertebral em pacientes esqueleticamente imaturos, permitindo a correção inicial e manutenção da deformidade escoliótica até o crescimento do tronco e maturidade esquelética, suficientes para realização da fusão espinhal definitiva, o VEPTR surge como uma boa opção, com taxas de correção consideráveis. Contudo, o aprimoramento da técnica, da abordagem pré e pós-operatória e do próprio implante se faz necessário, visando reduzir as taxas de complicações, que se mostram relativamente elevadas com a sua utilização. Além disso, a literatura ainda é escassa no tocante à utilização do referido implante no tratamento desses pacientes, havendo necessidade de um maior número de estudos com maior follow-up para verificação da sua real eficácia quanto à manutenção da correção em longo prazo. Em um futuro próximo, considerando a difusão desta técnica pelos diversos centros especializados no tratamento das deformidades da coluna, um maior número de séries relativas ao seu uso estará disponível, possibilitando melhores conclusões quanto aos seus resultados.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.