INTRODUÇÃO
A espondilodiscite piogênica e a tuberculosa são doenças graves da coluna vertebral que frequentemente provocam o aparecimento de dor e o desenvolvimento de deformidade cifótica pela perda do suporte anterior do segmento vertebral coluna1.
O objetivo do tratamento da espondilodiscite, seja tuberculosa ou piogênica, é erradicar a infecção e prevenir ou tratar a deformidade, instabilidade e o déficit neurológico2. No passado, pacientes com espondilodiscite eram frequentemente tratados com repouso no leito, antibioticoterapia e imobilização com órteses3,4. A opcão pelo tratamento cirúrgico para a espondilodiscite é realizada nos pacientes com instabilidade pronunciada, deformidade acentuada da coluna vertebral, sintomas neurológicos progressivos com evidência de compressão das estruturas neurológicas, presença de abscesso ou nos pacientes em que o tratamento conservador não resulta em bom resultado5.
No Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Getulio Vargas, na cidade do Recife, tem sido evidenciado um número cada vez maior de pacientes acometidos pela espondilodiscite, e que necessitam de tratamento cirúrgico.
As infecções da coluna vertebral são causadas por vários agentes etiológicos, sendo os bacterianos os mais importantes, dentre eles o Staphylococcus Aureus que é o mais frequente6. No entanto, a tuberculose também constitui um importante fator etiológico da espondilodiscite7.
A tuberculose é uma doença infecciosa comumente observada nos países em que a superpopulação e a desnutrição são problemas frequentes, e a sua incidência tem crescido com o aumento de pacientes imunocomprometidos8. O acometimento osteoarticular atinge aproximadamente 10% desses pacientes e a metade deles pode ter envolvimento da coluna vertebral9.
O diagnóstico e tratamento precoce são essenciais para a obtenção de resultados satisfatórios. O tratamento cirúrgico precoce previne a deterioração neurológica e a progressão da deformidade cifótica10.
Há na literatura escassez de estudos sobre o tratamento cirúrgico utilizando uma técnica em dois estágios, com operações por via posterior (VP) e via anterior (VA) em dois tempos11. Daí a importância da avaliação, nesse estudo, dentre outros aspectos, dos resultados obtidos com essa técnica cirúrgica.
Este trabalho tem por objetivo realizar a avaliação epidemiológica dos pacientes portadores de osteomielite da coluna vertebral e submetidos a tratamento cirúrgico, num serviço terciário na cidade do Recife.
MÉTODO
Este estudo é uma análise epidemiológica de pacientes com osteomielite da coluna vertebral, piogênica ou tuberculosa, no Hospital Getulio Vargas no período de outubro de 2007 a janeiro de 2010. Durante o período foram admitidos 13 pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico no serviço. Sendo o tratamento cirúrgico realizado em um ou dois tempos.
Um formulário especifico para a pesquisa foi preenchido durante a internação e seguimento dos pacientes. No formulário de pesquisa foram relacionados aspectos epidemiológicos tais como idade, gênero, presença de comorbidades, história prévia de tuberculose, nível acometido, status neurológico no momento do diagnóstico, tempo da sintomatologia, e abordagem terapêutica realizada.
Todos os pacientes foram avaliados inicialmente com imagens de radiografias em incidências anteroposterior e lateral da coluna vertebral, para determinação do nível da lesão, extensão do acometimento ósseo e presença de deformidade. Foram obtidas também imagens de Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética com contraste. Além de exames laboratoriais como velocidade de hemossedimentação (VSH), leucograma e dosagem de Proteína C reativa (PCR), para controle da resposta a terapêutica antibiótica instituída, foi também realizada a cultura, antibiograma e anátomopatológico do tecido obtido durante o desbridamento cirúrgico.
As indicações para o tratamento cirúrgico foram: falha do tratamento conservador, grande destruição do segmento vertebral acometido, sinais de instabilidade (colapso maior que 50% do corpo vertebral ou destruição ou deformidade cifótica localizada maior que 11 graus na coluna cervical e maior que 20 graus na coluna torácica e lombar, segundo o método de Cobb) e/ou alterações neurológicas (deterioração neurológica aguda, paraparesia e paraplegia).
Os seis pacientes com diagnóstico de espondilodiscite por tuberculose foram submetidos ao esquema tríplice (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida – RIP) por um período de nove meses. Os sete pacientes com espondilodiscite piogênica foram tratados com antibióticos específicos por um período médio de 11,25 semanas.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta os dados dos pacientes do estudo. A idade média dos pacientes foi de 54 anos (desvio padrão de 17,5 anos), com a idade mínima 29 e máxima de 81 anos. Os pacientes idosos foram os mais acometidos. A distribuição nas diferentes faixas etárias está representada na figura 1.
Três pacientes eram do sexo feminino e 10 do sexo masculino (Figura 2).
Quanto ao agente etiológico, seis pacientes tiveram diagnóstico estabelecido de espondilodiscite tuberculosa, e os sete restantes classificados como piogênica (Figura 3), nos quais o agente etiológico identificado foi o Staphylococcus aureus em três pacientes um apresentou flora mista (Klebsiella spp., Proteus spp., e Staphylococcus coagulase negativo e três não tiveram o agente etiológico identificado. Culturas negativas foram obtidas em 23% dessa série de casos, taxa consistente com as de outras investigações anteriores11,12.
Com relação ao segmento vertebral acometido, a coluna lombar foi mais acometida(38%) que a coluna torácica (31%) e a transição tóraco- -lombar (23%), havendo apenas um paciente com lesão da coluna cervical (8%) e um paciente com dois níveis acometidos (Figura 4).
Quanto a sintomatologia no momento do diagnóstico, em dez dos 13 pacientes (77%) a dor na região acometida foi a queixa inicial, um paciente inicialmente alterações neurológicas, um iniciou com febre seguida de dor na região acometida três dias depois e outro com o surgimento de aumento de volume na região lombar associada a queda do estado geral e febre com evolução de três semanas (Figuras 5, 6, 7 e 8). Dos dez pacientes que apresentaram dor como queixa inicial três apresentaram febre e perda de peso associada, outros três pacientes apresentaram apenas perda de peso associada. Febre como sintoma isolado foi observado em um paciente e dois apresentaram a dor como sintoma isolado. Destes dez pacientes, três evoluiram com alterações neurológicas.
Nos pacientes estudados o tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e tratamento cirúrgico (considerando a data da primeira cirurgia ), variou de um mês a 11 anos (média de 20,25 meses). Uma paciente permaneceu com alterações neurológicas por cerca de onze anos antes de ser submetida ao tratamento cirúrgico. Os demais pacientes foram operados com menos de 18 meses de evolução.
Tabela 1. Dados dos pacientes dos estudos, idade, gênero, nível acometido e etiologia.
Figura 1. Distribuição da doença nas diferentes faixas etárias.
Figura 2 – Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo.
Figura 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a etiologia.
Figura 4. Distribuição dos pacientes de acordo com o segmento vertebral acometido.
Figura 5. Aspecto clínico de abscesso por espondilodiscite
Figura 6. Corte sagital de tomografia computadorizada evidencia a lesão do espaço discal e corpos vertebrais contíguos
Figura 7. Radiografia em perfil de lesão do espaço discal e corpo vertebral
Figura 8. Aspecto intraoperatórios de abscesso por espondilodiscite – incisão da via de acesso.
A análise laboratorial avaliando os marcadores de atividade inflamatória, a média da VSH antes da primeira cirurgia foi de 40,75 mm/h (variando de 09 a 65 mm/h). A média da VSH ao final do seguimento pós-operatório para os dez pacientes nos quais ela foi medida foi de 43,75 mm/h (variando de 25 a 55 mm/h).
A média da PCR antes do primeiro procedimento cirúrgico para os oito pacientes nos quais ela foi medida foi de 196,75 mg/L (variando de zero a 768 mg/L). A média da PCR ao final do seguimento pós-operatório para os dez pacientes nos quais ela foi medida foi de 31,41 mg/L (variando de zero a 96 mg/L).
A PCR foi mais fidedigna como critério de cura de osteomielite, mostrando a tendência de retorno aos níveis normais (< 6,5 mg/L); no entanto a VSH não apresentou retorno aos níveis normais provavelmente em virtude de processos inflamatórios em outros locais ou outras doenças sistêmicas.
A via posterior (VP) associada à via anterior (VA) foi utilizada em sete pacientes em dois tempos cirúrgicos: na primeira cirurgia, para promover a estabilização do segmento vertebral acometido, e por ser uma cirurgia menos agressiva foi aplicada a VP utilizando parafusos pediculares e/ou ganchos sublaminares, sem entrar em contato com o sítio anterior infectado. As vias de acesso e evolução clínica dos pacientes estão relacionadas na tabela 2. Na segunda cirurgia foi utilizada a VA para o desbridamento e a colocação de enxerto. Um destes pacientes havia sido tratado apenas com artrodese por VP e evoluiu, 11 meses depois, durante o acompanhamento ambulatorial, com soltura da instrumentação posterior; tendo sido foi submetido à VA para artrodese com enxerto ósseo 386 dias depois da VP. Essa ocorrência conduziu ao aumento, da média de intervalo de tempo entre a realização das abordagens pela VP e VA. O intervalo médio entre a primeira e a segunda cirurgias dos seis pacientes considerados foi de 101,83 dias (variando de 11 a 386 dias).
A artrodese por VP isoladamente foi utilizada em seis pacientes. Em cinco destes casos a VA não foi utilizada devido às dificuldades relacionadas à via de acesso. Os pacientes evoluíram com fusão e anquilose anterior e resolução clínica das dores. No sexto caso somente a VP foi necessária para promover estabilidade suficiente ao segmento acometido. Em todos foi realizado o desbridamento por via transforaminal.
Um dos pacientes foi submetido à artrodese por VA antes da VP, com intervalo de 42 dias entre as duas cirurgias.
O enxerto utilizado nas cirurgias de VA foi retirado do ilíaco (tricortical) em 50% dos pacientes (quatro pacientes) e de costela em 50% dos casos (quatro pacientes) e na VP foi resultado da decorticação das facetas articulares e do processamento das apófises espinhosas. Segundo De Kemp et al13, o enxerto que promove maior fusão é o autólogo do ilíaco. Nessa série observou-se fusão em todos os pacientes submetidos à VP + VA, independentemente do tipo de enxerto utilizado. O paciente número 10 apresentou deterioração da função neurológica, desenvolvendo quadro de paraplegia, e recidiva da infecção dois níveis acima do segmento abordado inicialmente, sendo submetido a descompressão e desbridamento no novo sítio e extensão da instrumentação, seis meses após a cirurgia inicial, e apresentou melhora da função neurológica e da dor.
Alterações neurológicas foram observadas em cinco (38%) dos 13 pacientes estudados. A escala de Frankel14 foi utilizada para graduar estas alterações. Dos cinco pacientes, um apresentou-se como Frankel A no pré-operatório e manteve-se assim até o final do acompanhamento; o segundo foi admitido no hospital como Frankel D, apresentou melhora do grau de força de III para IV, mas não o suficiente para ser classificado como Frankel E, permanecendo assim como Frankel D e os demais evoluíram para Frankel E, sendo o de número 13 com evolução de Frankel D para E no quinto dia pós-operatório.
