INTRODUÇÃO
A utilização do implante metálico de Cotrel-Dubousset (CD)1, a partir de 1983, resolveu desvantagens descritas das técnicas até então utilizadas, como a diminuição dos níveis incluídos na artrodese1-4. Porém, diversos autores contestam o impacto deste instrumental no resultado funcional dos pacientes, mesmo quando comparados ao implante metálico de Harrington5-6. O equilíbrio do tronco com o uso do implante de CD também é um aspecto importante na avaliação estética dos resultados do tratamento da escoliose idiopática do adolescente7-9.
A necessidade de um instrumento de avaliação mais funcional do portador de escoliose idiopática do adolescente submetido ao tratamento cirúrgico levou à criação de questionários, como o da Scoliosis Research Society (SRS)10 que avaliam os seguintes domínios: dor, auto-imagem geral, auto-imagem pós-operatória, função geral, nível de atividade, função pós-operatória e satisfação com o tratamento. King et al.11,em 1983, e recentemente Lenke 12,em 2001, procuraram agrupar as curvas para facilitar o planejamento cirúrgico nestes pacientes.
O objetivo do presente estudo é avaliar o resultado estético- funcional nos portadores de escoliose idiopática do adolescente submetidos ao tratamento cirúrgico com implante metálico de CD de acordo com dados de prontuário, radiografias e o questionário preconizado pela SRS.
MÉTODOS
Foram avaliados 12 pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente submetidos ao tratamento cirúrgico com implante metálico de CD, entre 1993 e 2004, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa dessa Instituição. Esta avaliação constou da revisão dos prontuários do Serviço de Arquivos Médicos (SAME) da Faculdade da Santa Casa de São Paulo, assim como radiografias pré-operatória e pós-operatória.
Todos os pacientes foram submetidos à artrodese e instrumentação metálica com abordagem por via posterior e com montagem de ganchos fixados sobre duas hastes e dois conectores entre elas. Não foi realizada manobra derrotativa em nenhum dos casos e em todos os pacientes foi realizado o teste de despertar de Stagnara13 após a correção intra-operatória. Em todos, também foi realizada artrodese tipo Hibbs- Moe14 e colocação de enxerto de ilíaco. Dissectomia na convexidade foi realizada como primeira etapa do procedimento em um caso, devido à rigidez das curvas como indicado nos testes dinâmicos, a fim de permitir uma melhor correção cirúrgica com a instrumentação por via posterior.
Por meio da revisão das radiografias panorâmicas ortostáticas pré-operatório, pós-operatório imediato, último seguimento pós-operatório e perfil foram mensurados o ângulo de Cobb15 da curva principal e secundária e a cifose torácica da quarta à décima segunda vértebra torácica. As curvas foram classificadas segundo King et al.11 que as divide em cinco tipos: I. Curva lombar maior e menos flexível que a curva torácica; II. Curva torácica maior e menos flexível que a curva lombar; III. Curva torácica com curva lombar que não cruza a linha média; IV. Curva torácica longa com a quarta vértebra lombar inclinada; e V. Dupla curva torácica com a primeira vértebra torácica inclinada. O equilíbrio do tronco (distância entre a linha sacral média longitudinal e o centro da primeira vértebra torácica) foi considerado normal quando igual ou inferior à 20 mm segundo os critérios de McCance et al 9.
Em 12 pacientes foi aplicado o questionário da SRS10 que consta de 24 questões referentes à dor, auto-imagem geral, auto-imagem pós-operatória, função geral, nível de atividade, função pós-operatória e satisfação. A pontuação máxima é 120 e dura em média 5 minutos.
RESULTADOS
Todos os pacientes do estudo eram do sexo feminino e apresentavam uma média de idade no momento da cirurgia de 14 anos variando de 11 a 17 anos. A queixa principal era estética. O tempo médio de seguimento foi de 91 meses variando de 27 a 132 meses. Dos 12 pacientes, 10 foram acompanhados por mais de cinco anos. Segundo a classificação de King1 a maioria dos pacientes foram classificados como tipo II (Tabela 1).
A curva principal apresentou valor médio do ângulo de Cobb de 60° variando de 44° a 76° e a curva secundária de 40° variando de 25° a 72° nas radiografias pré-operatórias.
A Tabela 2 ilustra a média dos valores das curvas principal e secundária no pré-operatório, pós-operatório imediato e no último acompanhamento, assim como a taxa de correção alcançada e a perda da correção.
Com relação à cifose, o valor médio do ângulo de Cobb no pré-operatório foi de 20° variando de 2° a 40° e na última avaliação pós-operatória foi de 25° variando de 8° a42°. Verificamos descompensação do tronco em cinco pacientes na avaliação pré-operatória. Destes, três foram classificados como King III, um King II e um paciente como King IV. Nenhum paciente manteve a descompensação após o tratamento cirúrgico.
No último acompanhamento pós-operatório, o equilíbrio do tronco apresentou valor médio de 18mm, variando de 3 mm a 33 mm. Seis pacientes não estavam compensados, conforme o critério de McCance et al 9 (valor médio de 29 mm). Destes, três foram classificados como King II, dois, King III e um King I. O valor médio do equilíbrio do tronco nos pacientes compensados foi de 7mm.
O valor médio do questionário do SRS foi de 97 pontos, variando de 83 a 107 pontos. A média do SRS dos casos descompensados foi de 95.5 pontos e a dos compensados de 98.3. Todos estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com o tratamento: 10 atribuíram as notas 7, 8 ou 9 quanto à autoimagem e 7 referiram atividades diárias completas sem restrições. Constatamos, ainda, que a descompensação de tronco não interferiu com os resultados estético-funcionais para o paciente de acordo com o SRS (p<0,05, teste de Mann- Withney).
Em três pacientes foram relatadas complicações: soltura do material de síntese (1 paciente) e proeminência do material de síntese com bursite sobre o implante (2 pacientes) que foram resolvidos com a retirada do implante após consolidação da artrodese.
Nas Figuras 1 e 2 observamos o caso de uma paciente do sexo feminino de 17 anos portadora de escoliose idiopática do adolescente, King tipo III, com curva torácica flexível de 50° e tronco descompensado para a esquerda. Na ocasião queixava-se de deformidade. Foi submetida à artrodese posterior da curva torácica com correção para 18°. Pode-se observar o resultado estético com Defino HLAnivelamento dos ombros e compensação do tronco no pós-operatório de um ano e nove meses.
