INTRODUÇÃO

Apesar de diversas estruturas provocarem dor lombar, acredita-se que a degeneração do disco intervertebral seja a causa mais comum de lombalgia. A identificação da origem da dor é fundamental para planejar o tratamento. Para ajudar no diagnóstico, podem ser utilizados os recursos de radiografias dinâmicas, ressonância magnética e, inclusive, procedimentos invasivos, tal como a discografia lombar1.

Uma vez que o disco intervertebral foi identificado como fonte primária da dor, seria lógico afirmar que a sua remoção e a estabilização do segmento resolveriam a dor do paciente. Um dispositivo intersomático seria responsável por manter a altura e o alinhamento do segmento de onde o disco foi removido e, para tanto, várias opções estão disponíveis, como enxertos ósseos e espaçadores sintéticos. Esta estabilização intersomática pode ser realizada pela via posterior, tanto pela linha média como pela via póstero-lateral ou pela via anterior.

A via posterior tem a vantagem de ser mais familiar ao cirurgião de coluna e evitar complicações da via anterior, como lesões vasculares, ejaculação retrógrada e aderências abdominais; entretanto, tem como desvantagens maior morbidade e maior taxa de complicações, incluindo lesões durais, lesão neural, sangramento excessivo, fibrose epidural e aracnoidite2,3. Outras desvantagens incluem a dificuldade para completa remoção discal e preparação adequada da placa vertebral quando não há visualização do espaço discal na íntegra. Há evidência experimental de que a persistência de material discal residual é um fator para desenvolvimento de pseudoartrose4-7.

A artrodese lombar por via anterior tem como vantagens a preservação da musculatura posterior, preservação do canal vertebral, sem retração dural ou radicular, e maior facilidade de remoção discal e preparação da placa vertebral para artrodese.

Atualmente, técnicas minimamente invasivas passaram a utilizar a abordagem transforaminal para acessar o disco intervertebral por via posterior sem violar o canal vertebral, opção que teoricamente evita os riscos da via anterior, preserva a musculatura paravertebral (por utilizar a abordagem póstero-lateral), e que pode ser realizada de um lado apenas. Não há, entretanto, estudos que demonstrem a eficácia dessa abordagem em esvaziar o espaço intervertebral, criando um ambiente propício à consolidação óssea.

O objetivo deste estudo foi quantificar o volume de disco intervertebral removido pela via transforaminal.

MÉTODOS

Neste estudo, foram utilizados cinco cadáveres humanos frescos do Laboratório de Anatomia Humana da Pontifica Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), com idade aproximada de 40 anos, e que foram submetidos à discectomia lombar pela via transforaminal nos níveis L3-L4 e L4-L5. O espaço discal L5-S1 não foi incluído no estudo, pois, para expor este nível pela via transforaminal, há, em alguns casos, necessidade de osteotomia da asa do sacro, com dano excessivo ao espécime anatômico.

Os cadáveres foram posicionados em decúbito ventral, e o processo transverso de L4 foi exposto por abordagem póstero-lateral8 unilateral esquerda, identificação dos níveis L3-L4 e L4-L5 por meio da palpação da asa do sacro, processo transverso de L5 e de L4. O espaço intertransverso cranial e caudal a L4 foi dissecado, e os espaços discais foram expostos, com remoção do terço externo da faceta articular (Figura 1). O ânulo fibroso foi incisado, com abertura de uma janela retângular e remoção do conteúdo discal, utilizando pinças de disco e curetas anguladas, projetadas para discectomia transforaminal (Figura 2). Uma vez que não fosse possível remover mais material discal, o cadáver era reposicionado em decúbito dorsal e submetido a um acesso anterior, com exposição do corpo verebral de L4, abertura do ânulo fibroso dos discos L3-L4 e L4-L5, e remoção de todo o material discal residual por meio de visão direta.

Em cada nível, todo material discal removido pela via posterior foi pesado e, posteriormente, foi realizada pesagem do material discal removido pela via anterior (Figura 3).

RESULTADOS

No disco L3-L4, o material removido pela via transforaminal pesou, em média, 5,94 g (48,85% do total); o material residual, removido por via anterior, pesou 6,22 g (51,15% do total). No disco L4-L5, o tecido removido pela via transforaminal pesou 5,18 g, em média (38,77% do total) e, pela via anterior, 8,18 g (61,22% do total) (Tabela 1, Figura 4).

Material discal

Os autores evidenciaram, pela via anterior, que o tecido discal residual concentrava-se não apenas no lado oposto ao acesso, mas, principalmente, na região anterior do disco intervertebral.

DISCUSSÃO

A doença degenerativa discal está relacionada à alteração da função biomecânica normal do complexo núcleo-ânulo e à presença de citocinas inflamatórias, resultando em lombalgia crônica. O tratamento cirúrgico de escolha para pacientes com falha do tratamento conservador tem se baseado em fusão lombar, entre muitos outros9.

Estudos recentes mostram melhores resultados dos pacientes com doença degenerativa discal submetidos à artrodese 360º, comparados aos submetidos à fusão posterior apenas, com maior taxa de fusão10-13 e satisfação pós-operatória14. Além disso, permite-se restaurar a altura discal, corrigindo e mantendo o alinhamento lombar, mesmo em pacientes com osteoporose. Entretanto, para realizar artrodese 360º, é necessária a remoção discal pela via posterior ou póstero-lateral e colocação de um dispositivo ou enxerto ósseo no espaço intersomático, tendo o risco de pseudoartrose aumentado por conta de permanência de tecido discal no espaço4-7.

Baseado nestes fatos, houve, nos últimos anos, um incremento no número de artrodeses circunferenciais pela via posterior, usando a via transfacetária unilateral (TLIF) como acesso ao disco, e com menos complicações que a póstero-lateral bilateral (PLIF). Nesse estudo, foi utilizada a via de acesso do TLIF para reproduzir no cadáver o que acontece in vivo.

Ao revisar a literatura científica atual, encontram-se poucos estudos que demonstrem correlação clínica associada ao percentual de remoção discal7,14,15, e nenhum cita o percentual possível de remoção discal por essa via.

O único estudo que cita quantidade de material discal removível foi publicado por Fountas et al.15, em 2004, e correlaciona a quantidade de disco removível na discectomia subtotal lombar com resultados clínicos. No nível L3-L4, removeu-se 1,8 ± 1,2 g e, no nível L4-L5, removeram- se 2,6 ± 2,4 g. Estes resultados são inferiores aos atingidos por este estudo.

Neste trabalho, evidenciou-se que mesmo realizando procedimentos em cadáver, em que não há sangramento ou riscos cirúrgicos in vivo, e utilizando-se pinças apropriadas, a taxa de material discal remanescente pela via transforaminal é muito grande. No nível L3-L4, restaram 51,2% do material discal no espaço e, no nível L4-L5, 61,2%.

Os autores observaram ainda que, pela abordagem com visão direta pela via anterior, as regiões mais anteriores e mais ao lado direito do espaço intersomático (contralateral ao acesso) apresentaram um volume maior de disco remanescente. Por outro lado, o acesso póstero-lateral unilateral não facilita a remoção do disco.

Desta forma, em virtude da baixa taxa de remoção discal pela via transforaminal, os autores sugerem que, sempre que possível, a via anterior deve ser realizada para pacientes com patologia discogênica, a fim de diminuir o risco de pseudoartrose. Embora existam complicações relacionadas à abordagem anterior da coluna lombar, acredita- se que seu custo-benefício seja favorável frente aos resultados da via posterior.

CONCLUSÃO

Os autores concluem que o percentual de disco intervertebral lombar removível pela via póstero-lateral no cadáver é de ± 48,8%, no nível L3-L4, e de ± 38,7%, no nível L4-L5.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à empresa Synthes Brasil pelo empréstimo do material para realizar as discectomias, e aos funcionários do Departamento de Anatomia da PUC-PR, pelo auxílio nas dissecções.