INTRODUÇÃO

A discografia foi inicialmente descrita por Lindblom1, em 1948, como uma punção seguida de injeção de contraste no disco intervertebral. Seu objetivo foi correlacionar os sintomas clínicos com os achados de imagem dos pacientes. Desde então, a discografia se tornou uma arma semiológica importante no diagnóstico e tratamento da dor lombar discogênica, principalmente pela baixa correlação entre as alterações degenerativas do disco intervertebral e a presença de sintomas. Estudos mostram que até um terço da população assintomática pode apresentar alterações discais degenerativas, na ressonância magnética (RM)2.

A discografia gera discussões e polêmica, por ser um exame que necessita de informações do paciente e técnica correta, e sua sensibilidade diagnóstica foi motivo de inúmeros estudos. Holt3 realizou, em 1969, um estudo com discografia com voluntários jovens sadios, tentando realizar discografia em três níveis, e relatou 37% de falsos positivos. Este estudo foi citado pelos que são contra a discografia, a ponto de que várias revisões foram publicadas a respeito, mostrando que Holt³ utilizou prisioneiros judiciários, que se beneficiavam da participação no estudo. Ainda, o estudo foi realizado sem radioscopia, com a punção dos discos sendo feita pela linha média (ou seja, transdural), com contraste que causava reação do sistema nervoso, para depois serem submetidos à radiografia controle. Carragee4 questionou a capacidade do paciente distinguir a dor causada pela discografia, das dores não axiais. Entretanto, Simmons5 obteve 81,4% de acurácia e Walsh6, 100% de sensibilidade considerando a discografia como positiva quando encontrava imagem anormal e dor importante.

relação das anormalidades discais com os resultados da discografia também é motivo de controvérsia na literatura. Carragee7 evidenciou que não há diferença estatística em pacientes sintomáticos e assintomáticos com sinal de hiperintensidade (HIZ) na RM da coluna lombar submetidos à discografia. Entretanto, Schellhas8 relatou 87% de concordância em pacientes com HIZ lombar.

Apesar da discordância literária, os autores utilizam a discografia na rotina diária como teste semiológico e orientação do tratamento das doenças da coluna vertebral com o objetivo de determinar quais são suas relações clinicas e radiológicas.

Este estudo tem por objetivo correlacionar os achados da discografia com dados da história do paciente e de seus exames de imagem, a fim de identificar pacientes que não necessitariam da discografia lombar para definir a origem da dor.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo observacional no qual foram avaliadas 33 discografias em 20 pacientes com dor lombar refratária ao tratamento conservador (fisioterapia por seis meses), entre maio e novembro de 2006. Todos os exames foram realizados na coluna lombar entre L3 e S1 (Tabela 1). Todos os discos lombares degenerados de cada paciente foram estudados. Em um paciente foi realizado exame em três níveis degenerados, em 11 pacientes, dois níveis, e em oito pacientes, em apenas um nível, sempre com um nível normal utilizado como controle. A avaliação constou do preenchimento de consentimento informado, seguido de exame clínico e radiológico por meio de um protocolo contendo dados da anamnese (queixa, presença ou não de ciática, número de episódios), escala visual analógica da dor (EVA) diferenciando a dor lombar e dor ciática, questionário funcional (Oswestry) e da RM. Nesta última, o disco foi avaliado quanto à presença de degeneração, protrusão, hérnia, zona de hiperintensidade (HIZ), e alterações de Modic9.

Avaliação Clínica – Todos pacientes foram examinados pelos autores, sendo realizada anamnese e exame físico ortopédico completo. Por meio dos achados clínicos, foram submetidos à avaliação radiológica com radiografias e RM para hipótese diagnóstica de dor discogênica.

Achados Radiológicos – Como critérios de inclusão, foram avaliadas radiografias e RM. Pacientes com outras doenças que não degenerativas (alterações da estrutura óssea com espondilolistese, sequela de fratura) foram excluídos do estudo. Dentre os achados de RM, foi correlacionada presença de protrusão discal, hérnia segundo a Associação Americana de Radiologia, HIZ, alterações de Modic9 ou apenas degeneração discal, com os resultados da discografia.

Discografia – Todas as discografias foram realizadas pelo autor principal sendo utilizada técnica com dupla agulha sob visão radioscópica, utilizando os critérios de Walsh et al.10 para determinar positividade do exame. Estes consistiam de dor à injeção de menos de 2ml de contraste, concordante à dor habitual do paciente, imagem de degeneração discal (contraste se espalha até a periferia do disco), e um disco controle (normal à RM) indolor.

Nos pacientes submetidos à discografia em mais de um nível, cefazolina (1g) foi misturada ao meio de contraste não-iônico como profilaxia de infecção11. Não foi utilizado nenhum tipo de sedação, a fim de permitir melhor interpretação da resposta dolorosa do paciente. Foi realizado novo EVA durante exame, para avaliar se a dor era concordante ou não, anotando volume de contraste injetado e se houve aumento da resistência à medida que o contraste era injetado (endpoint firme). A figura 1 mostra exemplo de imagens de uma discografia normal e uma anormal.

Avaliação Estatística – Os resultados obtidos foram tabulados em planilha do Microsoft Excel, e comparados com o teste do Qui-quadrado para dados não paramétricos.

RESULTADOS

Dentre os 33 exames realizados, 14 foram positivos e 19 negativos. Nenhum dos discos normais à ressância magnética, utilizados como controle, resultou em resposta dolorosa por parte do paciente. A média de idade dos pacientes com discografia positiva foi de 40,7 anos (25 a 56 anos) e para discografia negativa, 43,1 anos (30 e 55 anos). O sexo masculino teve positividade de 43,47%, contra 40% no sexo feminino (p<0.05).

O nível L4-L5 foi o mais examinado (42,42%), sendo a discografia positiva em 45,45% dos casos. Os outros níveis L2-L3, L3-L4 e L5-S1 corresponderam a 57,58% dos casos (Tabela1).

Em relação à queixa principal, os pacientes com dor lombar associada à ciática tiveram discografia positiva em 87,5% dos casos, contra 50% dos casos de portadores de dor lombar pura (p=0,008) (Tabela 2).

Quanto ao número de episódios de agudização de dor lombar, a incidência de positividade foi de 88,9% quando o paciente tinha mais de quatro episódios, enquanto entre um a quatro episódios tiveram positividade de 50% (p=0,004) (Tabela 3).

O EVA médio na discografia positiva foi de 7,08 e, na negativa, 7,71 (p=0,0078). O Oswestry médio na discografia positiva foi de 37,53 e, na negativa 44,57 (Tabela 4).

Comparando-se as alterações da RM com o resultado da discografia, observamos que em 80% dos discos que apresentavam HIZ, a discografia foi positiva (p=0,045). Os discos que apresentavam alteraçoes de Modic (tanto I como II) foram positivos à discografia em 75% dos casos (p=0,083). Nos discos com degeneração discal (sem sinais de Modic ou HIZ), apenas houve uma incidência de positividade de só 14,3% (p=0,157), nos discos com protrusão 50% (p= 0,083) e com hérnia discal central 66,7% (p= 0,1572). Não houve falso-negativo neste estudo (Tabela 5). Na discografia, o EVA durante o exame das discografias positivas foi de 8,92, enquanto que nas discografias negativas foi de 0,74 (p=0,0028). O volume médio de contraste injetado no disco foi de 1,75 ml nas discografias positivas e de 2,18 ml nas discografias negativas (p= 0,1858). O endpoint foi avaliado como com ou sem resistência à injeção do contraste. Os exames com resistência tiveram menor incidência de discografias positivas 31,58% (p=0,0143) (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Desde a introdução da discografia como teste diagnóstico por Lindblom1, em 1948, muitos estudos foram publicados sobre a eficácia e importância deste exame na prática médica. Colhoun et al12, em 1988, publicaram um estudo com 162 pacientes, que utilizou a discografia como base para planejamento cirúrgico obtendo 89% de sucesso. Derby et al13, em 1999, evidenciaram em seu estudo que os pacientes com discografia positiva que foram submetidos à fusão circunferencial tiveram melhores resultados clínicos que os submetidos apenas à fusão posterior pela remoção discal e estabilização anterior. Baseados nestes e em outros estudos, os autores utilizam a discografia na rotina diária, sendo este exame de fundamental importância para indicação e planejamento cirúrgico.

Este estudo visou correlacionar achados clínicos e de imagem com o resultado da discografia, a fim de identificar quais pacientes teriam maior incidência de positividade. Dentre os dados clínicos, sexo, idade e nível acometido não tiveram relação de positividade com a discografia. Entretanto, a queixa principal e o número de episódios prévios de dor tiveram importante relação. Pacientes com queixa principal de lombalgia associada à ciática tiveram maior incidência de discografia positiva 87,5%, que pacientes com apenas lombalgia 12,5% e com diferença estatisticamente significante.

Como mostra a Tabela 5, muitos pacientes não tinham achados de imagem que justificassem a ciática. Entretanto, tivemos uma alta taxa de discografia positiva em pacientes com lombalgia associada à ciática. Os autores creditam esses resultados ao fato da ressonância magnética ser um exame estático e realizado em decúbito dorsal que pode não identificar hérnias ocultas ou rupturas anulares, identificadas pela discografia.

Outro achado importante foi dos pacientes com mais que quatro episódios de agudizações, que tiveram 88,9% de positividade, dado não encontrado em outros estudos na literatura. O EVA e Oswestry foram utilizados para graduar dor e incapacidade dos pacientes com dor lombar. Evidenciamos neste estudo que estes dados não tiveram relação com o resultado da discografia. Contudo, existem inúmeras causas de dor lombar que também promovem disfunção e muitas vezes maior que as de origem discogênica, que estão sendo avaliadas neste estudo.

A correlação entre a ressonância magnética e a discografia também foi motivo de muitos estudos. Dentre os achados avaliados, discos com HIZ e sinais de Modic foram os que tiveram maiores relações de positividade. Neste estudo, a presença de HIZ significou discografia positiva em 80% dos casos. Carragee et al7 publicaram um estudo que mostra não haver diferença estatística entre pacientes sintomáticos e assintomáticos com HIZ lombar submetidos à discografia. Schellhas et al8 relataram 87% de concordância em pacientes com HIZ lombar, resultado similar ao do presente estudo. A presença de sinais de Modic teve positividade de 75%. As alterações de Modic descritas em 1988 foram associadas à maior incidência de doença degenerativa discal e dor lombar14,15. Entretanto, apesar da forte associação com discografia positiva, não houve diferença estatística neste estudo.

Em relação aos dados da discografia, houve positividade ao exame com menor volume médio de contraste injetado no disco 1,75ml comparado a 2,18ml nas discografias negativas. O’Neill et al16 mostraram, em seu estudo de discografias com pressão controlada, que existe uma forte incidência de verdadeiros positivos quando há dor concordante ao injetar os primeiros mililitros de contraste no disco intervertebral. Nas discografias positivas, parece não haver necessidade de injetar mais contraste nos discos que apresentam sintomas com pequeno volume de contraste. Entretanto, nos discos assintomáticos, injeta-se um pouco mais de contraste para confirmar o exame como negativo. Por fim, o endpoint foi avaliado como com ou sem resistência à injeção do contraste no disco. Este estudo mostrou que pacientes com resistência discal preservada tiveram uma menor taxa de positividade 31,58% (comparado com pacientes sem resistência em que a taxa de positividade foi 50%). Isso comprova que até mesmo discos com imagem radiológica de degeneração ainda podem manter suas propriedades estruturais, não necessitando intervenção cirúrgica12,13.

CONCLUSÃO

Os autores concluem que pacientes com queixa principal de dor lombar associada à ciática, que tiveram mais de quatro agudizações de dor, com a presença de HIZ na ressonância magnética têm maior incidência de positividade na discografia. Apesar de não existir diferença estatisticamente significante, existe forte associação de alterações radiológicas tipo Modic com discografia positiva, sendo necessário estudo com maior número de pacientes para uma conclusão mais definitiva. Os autores não puderam encontrar sinais, tanto clínicos como radiográficos, que previssem o resultados da discografia. Esta segue como o único método para correlacionar os sintomas com as alteraçoes degenerativas da coluna lombar.